Sunnyday Smiring|

Child's information

★Child's name

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★Child's gender

• boy
• girl

★Child's birth date

例）2009-11-22

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2. City 例）世田谷区用賀
3. Street 例）4-10-2 101号室

★TEL

例）00-0000-0000

FAX

例）00-0000-0000

Family(parent/sibling) information

★Family(1) Name

First name : Last name :

★Relationship to child

例）母親

★Family(1) birth date

例）2009-11-22

Family(1) Company (School) name

例）株式会社サニーデイ・スマイリング

Family(1) Email

例）example@sunnyday-smiring.com

Family(1) TEL (Cell phone)

例）090-0000-0000

★Family(1) Company(School) address

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3. Street 例）4-10-2 101号室

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Emergency contact information

★Emergency contact title

ex.) Home

★Emergency contact name

First name : Last name :

★Relationship to child

★Emergency contact TEL

★Emergency contact address

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2. City 例）世田谷区用賀
3. Street 例）4-10-2 101号室

Vaccination records

Polio

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22

DTP (Diphtheria-Pertussis-Tetanus) vaccine

I期 ①： 例）2009-11-22
I期 ②： 例）2009-11-22
I期 ③： 例）2009-11-22
II期： 例）2009-11-22

Measles

例）2009-11-22

Rubella

例）2009-11-22

Mumps

例）2009-11-22

Japanese encephalitis

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22
③： 例）2009-11-22
④： 例）2009-11-22

BCG

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22
③： 例）2009-11-22
④： 例）2009-11-22

Medical history

Other information

Preferences for food/formula/breast milk

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