サニーデイ・スマイリング　
Sunnyday Smiring｜学童保育、在宅保育、訪問保育。

お子様について

★お子様の名前

姓： 名：

★お子様のフリガナ

セイ： メイ：

★お子様の愛称

例）サニーちゃん

★お子様の性別

• 男の子
• 女の子

★お子様の生年月日

例）2009-11-22

お住まいについて

★ご住所

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1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村 例）世田谷区用賀
3. 丁目番地 例）4-10-2 101号室

★TEL

例）00-0000-0000

FAX

例）00-0000-0000

ご家族（保護者・兄弟）について

★ご家族（1）お名前

姓： 名：

★ご家族（1）続柄

例）母親

★ご家族（1）生年月日

例）2009-11-22

ご家族（1）勤務先（学校）名

例）株式会社サニーデイ・スマイリング

ご家族（1）メールアドレス

例）example@sunnyday-smiring.com

ご家族（1）TEL（携帯）

例）090-0000-0000

★ご家族（1）勤務先（学校）ご住所

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2. 市区町村 例）世田谷区用賀
3. 丁目番地 例）4-10-2 101号室

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ご家族（2）お名前

姓： 名：

ご家族（2）続柄

ご家族（2）生年月日

ご家族（2）勤務先（学校）名

ご家族（2）TEL（携帯）

ご家族（2）勤務先（学校）ご住所

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3. 丁目番地

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ご家族（3）お名前

姓： 名：

ご家族（3）続柄

ご家族（3）生年月日

ご家族（3）勤務先（学校）名

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3. 丁目番地

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ご家族（4）お名前

姓： 名：

ご家族（4）続柄

ご家族（4）生年月日

ご家族（4）勤務先（学校）名

ご家族（4）TEL（携帯）

ご家族（4）勤務先（学校）ご住所

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3. 丁目番地

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ご家族（5）お名前

姓： 名：

ご家族（5）続柄

ご家族（5）生年月日

ご家族（5）勤務先（学校）名

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3. 丁目番地

▶ ご家族（6）の情報を入力する

ご家族（6）お名前

姓： 名：

ご家族（6）続柄

ご家族（6）生年月日

ご家族（6）勤務先（学校）名

ご家族（6）TEL（携帯）

ご家族（6）勤務先（学校）ご住所

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2. 市区町村
3. 丁目番地

緊急連絡先

★緊急連絡先 名称

例）自宅

★緊急連絡先 お名前

姓： 名：

★緊急連絡先 続柄

★緊急連絡先 TEL

★緊急連絡先 ご住所

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2. 市区町村 例）世田谷区用賀
3. 丁目番地 例）4-10-2 101号室

予防接種（接種日）

ポリオ

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22

DTP 三種混合（II期 DT11〜12歳）

I期 ①： 例）2009-11-22
I期 ②： 例）2009-11-22
I期 ③： 例）2009-11-22
II期： 例）2009-11-22

はしか

例）2009-11-22

風しん

例）2009-11-22

おたふくかぜ

例）2009-11-22

日本脳炎

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22
③： 例）2009-11-22
④： 例）2009-11-22

BCG

①： 例）2009-11-22
②： 例）2009-11-22
③： 例）2009-11-22
④： 例）2009-11-22

既往症

その他

食事・授乳の注意

家庭での教育方針

チャイルドマインダーへの要望